ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ МАТРИЧНЫХ СИСТЕМ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЭКУ

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Носульчик Ангелина Александровна, студентка IV курса стоматологического факультета
Белорусского государственного медицинского университета, Минск

----------------------------------------------------

Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk
Angelina Nosulchik, IV year student of the Faculty of Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk
The experience of using the developed matrix systems for individual restoration of class II cavities according to Black

Цель. Предложить единую систему обеспечения изоляции рабочего поля и качественного восстановления контактного пункта в стоматологии.
Материалы и методы. Изучены существующие виды матричных систем, предлагаемых сегодня на мировом стоматологическом рынке. Разработана конструкция клампа для коффердама, которая позволяет его использовать для фиксации матрицы. Она обеспечивает качественное восстановление контактного пункта. Использовали 3D-принтер Formlabs Form 2, Autodesk Maya, Fusion 360 – программы для создания трехмерной графики; выжигаемый материал для 3D-печати литьевых моделей Formlabs Castable Vax; сплавы металлов, полиэфирэфиркетон, жидкий коффердам.
Заключение. Создана единая система изоляции и восстановления контактного пункта в стоматологии. Она обеспечивает качественную изоляцию рабочего поля, а также решает сложную задачу пломбирования полостей II класса по Блэку. Описанная методика позволяет индивидуально подходить к каждому пациенту. Успешно применяется в клинической практике.
Ключевые слова: контактный пункт, коффердам, кламмеры, 3D-печать, цифровое моделирование.

Современная стоматология. – 2019. – №4. – С.

Objective. To propose a unified system for ensuring isolation of the working field and high-quality restoration of the contact point in dentistry.
Materials and methods. The existing types of matrix systems offered today in the global dental market are studied. The design of a clamp for a cofferdam has been developed, which allows it to be used to fix the matrix. It provides high-quality restoration of the contact point. Used a 3D printer Formlabs Form 2, Autodesk Maya, Fusion 360 – programs for creating three-dimensional graphics; burn-out material for 3D printing of injection molds Formlabs Castable Vax; metal alloys, polyetheretherketone, liquid rubber dam.
Conclusion. A unified system of isolation and restoration of a contact point in dentistry has been created. It provides high-quality isolation of the working field, and also solves the difficult task of filling cavities of class II according to Black. The described technique allows you to individually approach each patient. Successfully used in clinical practice.
Keywords: contact point, rubber dam, clasps, 3D printing, digital modeling.

Sovremennaya stomatologiya. – 2019. – N4. – P.

Восстановление анатомической формы и функциональной ценности межзубного промежутка как анатомо-функциональной единицы зубо-челюстной системы является важнейшим аспектом терапевтической стоматологии. Поражение кариесом апроксимальных поверхностей жевательных зубов занимает ведущее место среди других локализаций поражений зубов. Эффективное лечение кариозных поражений, локализующихся в данной области, является актуальной проблемой [1]. Во время препарирования полостей II класса по Блэку образуется многоплоскостная полость и требуется воссоздание таких важных анатомических элементов, как апроксимальная поверхность, краевой гребень, контактный пункт, амбразуры, интерпроксимальные пространства. Ежедневнов своей практике врачи-стоматологи встречаются с сложностями пломбирования таких полостей. Например, затрудненное формирование доступа, часто большой объем препарирования твердых тканей зубов; определенная оснащенность и владение особыми мануальными навыками врачом-стоматологом; обеспечение качественного краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба; создание максимально физиологичной реставрации в полости рта пациента, устойчивой к нагрузкам, не травмирующей ткани периодонта; предотвращение формирования патологического зубодесневого кармана. Лечение таких пациентов является сложной задачей, которая требует дополнительных временных и материальных затрат. Недостаточное внимание к описанным вопросам влечет за собой ошибки лечения:
– отсутствие плотного контакта соседних зубов,
– застревание пищи,
– плохая адаптация пломбировочного материала,
– «нависающий край» реставрации,
– скол материала,
– разрушение контактного пункта, развитие вторичного кариеса и др. [2].
На мировом стоматологическом рынке представлены различные матричные системы. Наиболее популярными распространенными из них являются секционные матрицы, различающиеся по своему дизайну; ленточные (металлические, лавсановые); фиксирующие элементы: кольца, замковые держатели, Tofflemire contoured matrices; наборы матриц Dr. Walser; современные кольца Palodent (Dentsply) и Garrison 3D Fusion. Последние из перечисленных стоят дорого или не зарегистрированы в нашей стране. Индивидуальной и универсальной системы не создано, так как учесть индивидуальную анатомию зубов каждого пациента – сложная задача. Еще одним аспектом успешного стоматологического лечения является необходимость обеспечения качественной изоляции операционной области от воздействия различных жидких сред, бактерий и контакта со слизистой оболочкой полости рта. Наиболее эффективной системой изоляции рабочего поля при работе врача стоматолога является коффердам. К преимуществам использования системы коффердам относятся:
– защита от неприятных и агрессивных стоматологических препаратов;
– исключение аспирации и заглатывания инструментария;
– отведение мягких тканей, ретракция десны;
– асептические условия;
– защита медперсонала;
– сухость рабочего поля, обзор и доступ к объекту лечения;
– исключение отрицательного действия влажного ротового дыхания на адгезию композиционных материалов;
– улучшение качества эндодонтического лечения и т.д. [4].
Кламмеры (клампы, зажимы) необходимы для качественной фиксации коффердама. Создание единой конструкции клампа и фиксатора для матрицы решает два важных вопроса в терапевтической стоматологической практике: обеспечение качественной изоляции и восстановления контактного пункта. С помощью технологий цифрового моделирования и 3D-печати осуществление данной идеи становится возможным. Индивидуальный подход к каждому пациенту – залог успешности стоматологического лечения. Была разработана индивидуальная методика восстановления контактного пункта с использованием принципиально новых клампов для фиксации коффердама.
В ходе работы решали следующие задачи:
– изучение существующих видов матричных систем, предлагаемых сегодня на мировом стоматологическом рынке;
– разработка конструкции клампа для фиксации коффердама и матрицы;
– разработка оригинального метода восстановления контактного пункта и его применение на практике.

Рис. 1. Конструкция кламмера

Рис. 2. Клампы из полимерного материала

Рис. 3. Клампы из кобальт-хромового сплава

Материалы и методы
В работе были использованы: 3D-принтер Formlabs Form 2 (SLA); Autodesk Maya, Fusion 360 – программы для создания трехмерной графики; выжигаемый материал для 3D-печати литьевых моделей Formlabs Castable Vax; сплавы металлов: нержавеющая сталь, никель-хромовая сталь, кобальт-хромовый сплав; PEEK – полиэфирэфиркетон; жидкий коффердам Omegadent. Дополнительно на клиническом этапе использовались клинья, флосс, фум-лента. В графическом редакторе проводилась разработка трехмерной модели кламмера. Структурными элементами классического клампа для фиксации коффердама являются дуга, щечки, отверстия для наложения щипцов. Щечки могут быть с крыльями или без них. В зависимости от дизайна щечек клампы отличаются по назначению: для фронтальной группы зубов, для премоляров, для моляров; могут иметь принадлежность к левой или правой стороне. Разработанный нами кламп отличается от классического
цилиндрическими выступами на щечках (рис. 1). Цилиндрические выступы не обходимы для формирования на клиническом этапе элементов, фиксирующих секционную матрицу. Расположение выступов на щечках вариативно и может меняться в зависимости от клинической ситуации. Планируем 3D-печать виртуальной модели разработанного кламмера из полимерных материалов. Для детального пропечатывания модели расставляются коннекторы. На данном этапе используется выжигаемый материал Formlabs Castable Vax. Промежуточный результат – прототип клампа, напечатанный на 3D-принтере (рис. 2). Изготовлено при поддержке компании MED3DHub. Следующий лабораторный этап – перевод кламмеров из полимерного материала в металл и их окончательная обработка (рис. 3).

Результаты и обсуждение
Разработана индивидуальная методика восстановления контактного пункта с использованием кламмера для фиксации коффердама. Посредством цифрового графического редактора проводится моделирование новой конструкции кламмера, которая печатается на 3D-принтере Formlabs Form 2 (стереолитографическая технология печати). Используется выжигаемый материал для 3D-печати литьевых моделей Formlabs Castable Vax. Полученное изделие переводится в металл. Данная
методика позволяет изготовить кламп для коффердама, который имеет в своей конструкции удерживающие элементы для установки матрицы в виде цилиндрических выступов. На клиническом этапе после постановки системы коффердам с опорой на цилиндрические выступы вносится жидкий коффердам. Так, в полости рта получаются индивидуально сформированные элементы для фиксации матри-цы. Далее проводится препарирование кариозной полости, постановка секционной матрицы, адгезивная обработка, пломбирование (рис. 4). Разработанная методика предпологает использование современных и инновационных технологий. Создана единая система изоляции и восстановления контактного пункта в стоматологии. Она обеспечивает качественную изоляцию рабочего поля, а также решает сложную задачу пломбирования полостей II класса по Блэку. Описанная методика позволяет индивидуально подходить к каждому пациенту. Успешно применяется в клинической практике на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники. 

Рис. 4. Примеры практического клинического применения

Выводы:
1. Изучены матричные системы, предлагаемые различными производителями на мировом рынке стоматологических материалов. Секционные матричные системы, ленточные (металлические, лавсановые), Tofflemire contoured matrices, набор матриц Dr. Walser 10, современные Palodent (Dentsply) и Garrison 3D Fusion. В качестве восстановления контактного пункта мы стремились достичь клинических результатов, как у колец Garrison 3D Fusion.
2. Разработана конструкция кламмера для фиксации матрицы. В основе конструкции классический кламп для коффердама: дуга, щечки, отверстия для наложения щипцов. Добавлены удерживающие элементы в виде цилиндрических выступов, с помощью которых создаются индивидуальные элементы, фиксирующие матрицу.
3. Разработан оригинальный метод восстановления контактного пункта с использованием новой конструкции клампа-матрицедержателя. Применение данного метода позволяет избежать на клиническом этапе таких ошибок, как отсутствие плотного контакта соседних зубов, застревание пищи, плохая адаптация пломбировочного материала, «нависающий край» реставрации. Таким образом, мы обеспечиваем качественную изоляцию рабочего поля и качественное восстановление контактного пункта, прибегая к единой целостной системе.

ЛИТЕРАТУРА
1. Салова, А.В. Восстановление контактных областей зубов с помощью матричных систем / А.В. Салова. – 2-е изд. – М. :МЕДпресс-информ, 2011. – 160 с. : ил.
2. Восстановление контактных пунктов зубов / О. П. Самойлова [и др.] //Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – №8-1. – С.156–157.
3. Лясова, А.О. Восстановление контактного пункта: путь к успеху / А.О. Лясова // Бюллетень медицинской интернет-конференции. – 2017. – Т.7, №10. – С.1510–1516.
4. Макеева, И. М. Восстановление контактных пунктов зубов с применением композитных материалов / И. М. Макеева, Н.С. Жохова, Д.О. Глазов // Клиническая стоматология. – 2000. – №2. – С.22–25.
5. Назаров, Д. М. Применение матриц в стоматологии / Д. М. Назаров, А. В. Степанов, А. П. Алтынбаева // Бюллетень медицинской интернет-конференции. – 2018. – Т.8, №7. – С.262.
6. Тимошенко, М.В. Влияние особенностей моделирования прямых реставраций на эффективность восстановления контактного пункта при лечении кариеса 2 класса по Блэку / М.В. Тимошенко, Т.Г. Кузьмич, Т.И. Табула // Труды молодых ученых 2009: сб. науч. работ. – Минск, 2009. – С.174–175.
7. Разоренов, А.Н. Изготовление кламмеров для фиксации коффердама с по мощью 3D-печати / А.Н. Разоренов, Т.Н. Манак, А.А. Носульчик // Современная стоматология. – 2018. – №3. – С.40–42. 8. Демченко, Т.В. Метод восстановления контактного пункта зубов при реставрации смежных полостей 2 класса с использованием индивидуальной
ограничительной матрицы / Т.В. Демченко, С. С. Ермаева // Институт стоматологии. – 2005. – №2. – С.38–39.
9. Gansler W. Коффердам: ч. I / W. Gansler // Новое в стоматологии. – 2007. –№4. – С.1–21.
10. Gansler W. Коффердам: ч. II / W. Gansler // Новое в стоматологии. – 2007. –№5. – С.50–64.

REFERENCES
1. Salova A.V. Vosstanovleniye kontaktnykh oblastey zubov s pomoshch’yu matrichnykh sistem [Restoration of contact areas of teeth using matrix systems]. M.: MEDpress-inform, 2011, 160 p. (in Russian)
2. Samoylova O.P. [i dr.] Vosstanovleniye kontaktnykh punktov zubov [Restoration ofcontact points of teeth]. Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimental’nogo obrazovaniya, 2015, vol.8-1, pp.156–157. (in Russian)
3. Lyasova A.O. Vosstanovleniye kontaktnogo punkta: put’ k uspekhu [Contact point restoration: the path to success]. Byulleten’ meditsinskoy internet-konferentsii, 2017, vol.7, no.10, pp.1510–1516. (in Russian)
4. Makeyeva I.M., Zhokhova N.S., Glazov D.O. Vosstanovleniye kontaktnykh punktov zubov s primeneniyem kompozitnykh materialov [Restoration of contact points of teeth using composite materials]. Klinicheskaya stomatologiya, 2000, vol.2, pp.22–25. (in Russian)
5. Nazarov D.M., Stepanov A.V., Altynbayeva A.P. Primeneniye matrits v stomatologii [Application of matrices in dentistry]. Byulleten’ meditsinskoy internet-konferentsii, 2018, vol.8, no.7, pp.262. (in Russian)
6. Timoshenko M.V., Kuz’mich T.G., Tabula T.I. Vliyaniye osobennostey modelirovaniya pryamykh restavratsiy na effektivnost’ vosstanovleniya kontaktnogo punkta pri lechenii kariyesa 2 klassa po Bleku [The influence of modeling features of direct restorations on the effectiveness of contact point restoration in the treatment of Black Class 2 caries]. Trudy molodykh uchenykh 2009: sb. nauch. rabot. Minsk, 2009, pp.174–175. (in Russian)
7. Razorenov A.N., Manak T.N., Nosul’chik A.A. Izgotovleniye klammerov dlya fiksatsii kofferdama s pomoshch’yu 3D-pechati [The manufacture of clasps for fixing rubber dam using 3D printing]. Sovremennaya stomatologiya, 2018, no.3, pp.40–42. (in Russian)
8. Demchenko T.V., Yermayeva S.S. Metod vosstanovleniya kontaktnogo punkta zubov pri restavratsii smezhnykh polostey 2 klassa s ispol’zovaniyem individual’noy ogranichitel’noy matritsy [The method of restoration of the contact point of teeth during restoration of adjacent cavities of class 2 using an individual restrictive matrix]. Institut stomatologii, 2005, vol.2, pp.38–39. (in Russian)
9. Gansler W. Cofferdam: Part I. New in Dentistry, 2007, vol.4, pp.1–21.
10. Gansler W. Cofferdam: Part II. New in Dentistry, 2007, vol.5, pp.50–64.

Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Этические аспекты
Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.

Поступила 07.02.2019
Принята в печать 20.09.2019

Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 200-51-36
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: tatyana.manak@gmail.com

Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Tatyana Manak, e-mail: tatyana.manak@gmail.com

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N4 2019 • 25